Стафилококковые инфекции

Стафилококковые инфекции — это острые и хронические заболевания, которые могут быть как локализованными, так и генерализованными. Их возбудителями являются бактерии рода Staphylococcus. Хотя большинство случаев вызывается видом S. aureus, к развитию инфекций могут приводить и другие виды, например S. epidermidis, S. saprophyticus, а также прочие коагулазоотрицательные стафилококки (КОС).

Инфекции чаще развиваются и протекают тяжелее на фоне снижения естественного иммунитета и нарушений в формировании приобретённого иммунного ответа.

Клиническая картина стафилококковых инфекций крайне разнообразна. Выделяют несколько основных форм:

Основным методом микробиологической диагностики является выделение чистой культуры возбудителя. Этот же метод используется для выявления источников и путей передачи инфекции, подбора рациональной схемы химиотерапии, а также для контроля за её эффективностью и соблюдением противоэпидемического режима в лечебных учреждениях.

При диагностике важно учитывать, что:

  • Аналогичные заболевания могут быть вызваны другими грамположительными и грамотрицательными, аэробными и анаэробными бактериями.
  • Популяции стафилококков, как правило, гетерогенны и изменчивы.
  • Их роль в развитии инфекции зависит от численности и вирулентности конкретного штамма.
  • Источники и пути передачи инфекции множественны.

Внутрибольничные (нозокомиальные) стафилококковые инфекции обычно обусловлены особыми больничными штаммами (эковарами), обладающими повышенной устойчивостью.

Микробиологическая диагностика

Забор материала

Материал для исследования необходимо брать до начала антибактериальной терапии. При нахождении пациента в стационаре забор повторяют каждые 4 — 5 дней с обязательным соблюдением правил асептики (см. «Материалы для исследования»).

  • Из закрытых очагов и крови материал берут стерильным шприцем.
  • Из открытых очагов — пипеткой, желатиновым или ватным тампоном из глубины поражения.
  • У носителей тампоном раздельно забирают материал из обеих половин носа и из глотки.

Прямая микроскопия

Из гноя, экссудата, раневого отделяемого, мокроты, осадка мочи готовят мазки и окрашивают их по Граму. При микроскопии оценивают:

Предварительный положительный ответ можно дать при обнаружении грамположительных кокков правильной сферической формы, расположенных скоплениями («гроздьями»), особенно при их внутриклеточной локализации и большом количестве в поле зрения. Прямая микроскопия также помогает выбрать необходимые для посева элективные питательные среды и провести ориентировочный тест на чувствительность к антибиотикам (если в поле зрения обнаруживается не менее 2 — 5 бактерий, что соответствует примерно 5×10⁵ КОЕ/мл).

Посев и выделение культуры

Материал от больных и носителей засевают сразу или не позднее чем через 3 — 4 часа после взятия (при условии хранения при пониженной температуре).

Посев проводят на:

  1. Плотные элективные среды для стафилококков:

    • Желточно-солевой агар (ЖСА);
    • Молочно-желточно-солевой агар (МЖСА);
    • Маннит-полимиксиновый агар.

  2. Среды для выделения сопутствующей микрофлоры:

В перечисленные среды вносят по 0.05 — 0.1 мл цельного материала и материала, разведённого в 10, 10² и 10⁴ раз. Цельный материал можно также засевать тампоном методом «дорожек».

Характер роста на элективных средах:

  • На ЖСА вокруг колоний стафилококков, продуцирующих лецитиназу, образуется мутная зона с «радужными» венчиками.
  • На МЖСА дополнительно оценивают продукцию пигмента.
  • На маннит-полимиксиновом агаре, инкубированном в анаэробных условиях, колонии и среда вокруг них окрашиваются в жёлтый цвет при ферментации маннита.
  • На кровяном агаре при продукции α-гемолизина вокруг колоний видна зона полного гемолиза (β-гемолиз).

Примечание: на 6% солевых средах могут также расти синегнойные палочки (Pseudomonas aeruginosa), но их колонии обычно плоские, а среда вокруг приобретает сине-зелёный цвет.

Идентификация

Из колоний, различающихся по морфологии (форма, цвет, размер, наличие зоны лецитиназы или гемолиза), готовят мазки, окрашивают по Граму и микроскопируют.

Объём выборки (количество колоний для изучения из каждой пробы) зависит от формы заболевания и степени гетерогенности выросших колоний:

  • При закрытых процессах изучают 2 — 3 колонии каждого типа.
  • При открытых процессах — 4 — 10 колоний.

Отсев из колоний, содержащих грамположительные кокки, производят на скошенный агар или в жидкую среду накопления (например, бульон на переваре Хоттингера) для получения чистой культуры.

Родовая идентификация (отнесение к роду Staphylococcus) основывается на:

  • типичной морфологии и окраске клеток по Граму;
  • характерном взаимном расположении («гроздья»);
  • способности к анаэробной ферментации глюкозы.

Для дифференциации от сходного рода Planococcus также учитывают подвижность и способность образовывать жёлто-коричневый пигмент, которые свойственны только стафилококкам.

Видовая идентификация в основном использует три ключевых теста:

  1. Продукция плазмокоагулазы.
  2. Анаэробная ферментация маннита.
  3. Анаэробная ферментация глюкозы.

При отклонениях в этих тестах проводят дополнительные исследования: определение α-токсина, ДНК-азы, чувствительности к новобиоцину.

Определение численности популяции: после 1 — 2 суток инкубации на ЖСА подсчитывают количество выросших колоний, умножают на 10 и на фактор разведения.

Определение чувствительности к антибиотикам

Чувствительность выделенных культур к антибиотикам определяют на плотной питательной среде методом диско-диффузии или реплик. Результаты важны как для назначения терапии, так и для эпидемиологического анализа (установления принадлежности штаммов к больничным). При необходимости проводят также фаготипирование и резистенотипирование.

Заключение об этиологической роли

Окончательное заключение о роли стафилококков в развитии заболевания основывается на комплексе данных:

  • Высокой численности популяции в материале.
  • Повторном выделении одного и того же штамма.
  • Нарастании титра антистафилококковых антител (например, антитоксинов) в сыворотке крови пациента.
  • Учёт присутствия и количества другой сопутствующей микрофлоры.

См. также статью «Условно-патогенные микробы».