Мокрота

Мокрота — это патологический секрет, выделяемый при кашле и отхаркивании из нижних дыхательных путей: лёгких, бронхов, трахеи и гортани. В её состав также входит примесь секретов из полостей носа, рта и глотки.

Основные характеристики:

• Количество: Резко колеблется в зависимости от заболевания. При острых процессах может составлять всего несколько плевков, а при хронических — достигать 100 мл и даже 1 л.
• Запах: Свежая мокрота обычно не имеет запаха. Неприятный, гнилостный запах характерен для гангренозных и гнилостных процессов в лёгких.

Типы мокроты

В зависимости от преобладающих компонентов выделяют несколько типов.

Слизистая мокрота

• Встречается при: некоторых формах острого бронхита, коклюше, астматических приступах, у курильщиков.
• Характеристики: обычно бесцветная, вязкая, прозрачная, содержит мало клеток и состоит в основном из слизи.

Слизисто-гнойная мокрота

• Встречается при: большинстве заболеваний лёгких и бронхов.
• Характеристики: содержит смесь слизи и гноя в различных соотношениях.

Гнойная мокрота

• Встречается при: заболеваниях верхних дыхательных путей.
• Характеристики: густая, мутная, вязкая масса с примесью гнойных комочков.

Кровавая мокрота (кровохарканье)

• Встречается при: туберкулёзе, актиномикозе, раке лёгкого, сифилисе, гангрене, а также при ранениях лёгкого.
• Характеристики: состоит из крови с большей или меньшей примесью слизи и гноя.

Серозная мокрота

• Встречается при: отёке лёгких.
• Характеристики: пенистая, жидкая, клейкая, прозрачная или красноватая (из-за примеси крови) жидкость с высоким содержанием белка.

Макроскопическое исследование (отстаивание)

При отстаивании в стакане свежая мокрота может расслаиваться:

• Двухслойная мокрота (характерна для абсцесса лёгкого):
  • Верхний слой — жидкий, бесцветный.
  • Нижний слой — густой, желтоватого или зеленоватого цвета.
• Трёхслойная мокрота (выделяется при гангрене лёгких, гнилостном бронхите, бронхоэктатической болезни):
  • Верхний слой — пенистый, содержит гнойные комочки.
  • Средний слой — жидкий.
  • Нижний слой — хлопьевидный, с гнойными комочками и детритом (продуктом распада тканей).

Состав мокроты

В мокроте можно обнаружить три основные группы компонентов.

1. Макроскопически видимые элементы

• Спирали Куршманна (слепки мелких бронхов).
• Актиномикозные друзы.
• Рисовые тельца (линзы Коха).
• Гнойные комочки.
• Фибриновые сгустки и другие образования.

2. Клеточные элементы

• Лейкоциты.
• Эритроциты.
• Клетки эпителия.
• Альвеолярные макрофаги.
• Опухолевые клетки.
• Клетки, содержащие жир или гиалиновые образования.

3. Микроорганизмы и биологические вещества

Состав микрофлоры мокроты крайне разнообразен и включает:

• Возбудителей патологических процессов.

• Заносные виды и микробы из полости рта и глотки.

• Вирусы: гриппа, парагриппа, кори, краснухи, простого герпеса, ветряной оспы, рино- и аденовирусы.

• Бактерии и другие прокариоты:

  • Облигатно-патогенные: возбудители туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis), сифилиса, коклюша (Bordetella pertussis), чумы, сибирской язвы, склеромы, озены.
  • Условно-патогенные: стафилококки, стрептококки, гемофильные палочки, клебсиеллы, кишечная палочка (Escherichia coli), серрации, протей и другие энтеробактерии, синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa), бактероиды, нетуберкулёзные микобактерии, клостридии, актиномицеты.

• Грибы: кандиды (Candida spp.), криптококки (Cryptococcus spp.), аспергиллы (Aspergillus spp.).

• Другие агенты: микоплазмы, риккетсии, хламидии.

• Биологические вещества в жидкой части: иммуноглобулины (IgG, IgA, IgM, IgE), лизоцим, интерфероны, противовирусные ингибиторы.

Исследование мокроты

Показания для исследования

Исследование проводят при подозрении на:

• Туберкулёз, нетуберкулёзные микобактериозы.
• Актиномикоз лёгких.
• Коклюш.
• Склерому, озену.
• Лёгочные формы чумы и сибирской язвы.
• Острые и хронические бронхиты, пневмонии.
• Абсцесс и гангрену лёгких.
• Бронхоэктатическую болезнь.
• Орнитоз.
• Глубокие микозы.

Материал для исследования

Основным материалом является мокрота. Также могут исследовать:

• Промывные воды бронхов.
• Трахеобронхиальный аспират.
• Пунктат из лёгких.

Правила сбора мокроты

1. Время сбора: Утром, на раннем этапе болезни, до назначения антибиотиков или в перерыве между их приёмом.
2. Стимуляция выделения: При скудной мокроте секрецию можно усилить ингаляцией тёплого гипертонического или щелочного раствора, назначением бронхолитиков.
3. Снижение контаминации: Чтобы минимизировать попадание микрофлоры изо рта и глотки, необходимо тщательно прополоскать рот и глотку стерильной водой или физиологическим раствором. Использование антисептиков не рекомендуется, так как это может исказить результаты.
4. Процесс сбора: После полоскания пациент должен откашлять (а не отхаркнуть) мокроту в стерильную широкогорлую ёмкость (плевательницу) и сразу закрыть её стерильной крышкой.
5. Условия: Желательно проводить сбор в бронхологическом кабинете под наблюдением медперсонала, чтобы избежать загрязнения микрофлорой воздуха, особенно внутрибольничными штаммами. Если пациент собирает материал самостоятельно, его необходимо подробно проинструктировать.
6. Транспортировка: Мокроту необходимо как можно быстрее доставить в лабораторию, так как многие возбудители чувствительны к температуре и конкуренции со стороны другой микрофлоры.

Методы исследования

1. Микроскопия нативного мазка

• Техника: Из мокроты выбирают плотный комочек, помещают между двумя предметными стёклами, раздавливают и растягивают. Мазок высушивают, фиксируют и окрашивают.

• Окраски:

  • Обзорная — по Граму, метиленовым синим.
  • На туберкулёз — по Цилю — Нельсену.
  • На микозы — раствором Люголя или специальными красителями.
  • На склерому и озену — методом Гинса — Бурри.

• Информативность: Позволяет подтвердить диагноз туберкулёза при обнаружении микобактерий. В остальных случаях даёт представление лишь о доминирующей микрофлоре (при концентрации ≥ 10⁵ бактерий в 1 мл). Чувствительность можно повысить путём гомогенизации мокроты муколитиками (ацетилцистеин, щёлочь) с последующим центрифугированием.

2. Культуральный метод (бактериологический посев)

Более чувствительный и специфичный метод. Ставятся задачи:

• Определить качественный и количественный состав микрофлоры.
• Выявить доминирующие и субдоминирующие виды.
• Установить связь выделенных микробов с клинической картиной и результатами лечения.
• Определить чувствительность выделенных штаммов к антибиотикам и наличие факторов патогенности.

Ход исследования:

1. Посев: Гомогенизированную и отмытую мокроту засевают на питательные среды (кровяной агар, среды Эндо, Левинталя, Сабуро, ЖСА, МПА с фурагином, среды для анаэробов). Посев проводят не только цельной мокротой, но и её разведениями (1:100, 1:10 000) капельным методом.
2. Анализ роста: Особое внимание уделяют культурам, выросшим из высоких разведений (1:10 000). Идентификации подвергают несколько однотипных колоний, так как популяции возбудителей часто гетерогенны.
3. Повторные исследования: Для отслеживания динамики состав микрофлоры исследуют повторно на 2-й день и каждые 5 — 7 дней пребывания в стационаре.
4. Интерпретация: Этиологический агент устанавливается по совокупности критериев: массивность роста, повторность выделения, соответствие клинической картине.

Современный контекст

Современная диагностика респираторных инфекций, помимо микроскопии и посева, активно использует молекулярно-генетические методы, такие как ПЦР (полимеразная цепная реакция). Эти методы позволяют с высокой точностью и скоростью выявлять ДНК или РНК конкретных возбудителей (вирусов, бактерий, включая Mycobacterium tuberculosis, грибов) даже при их малом количестве в образце. Это особенно важно для диагностики атипичных пневмоний, туберкулёза с отрицательным результатом посева и вирусных инфекций.