Моча

Моча — биологическая жидкость, образующаяся в почках и выводящая из организма животных по системе мочевых путей избыток воды, солей, конечные продукты обмена веществ, а также посторонние химические вещества (яды, токсины, лекарственные препараты, продукты деградации микроорганизмов). При повреждении почек с мочой могут выделяться вирусы, бактерии, форменные элементы крови, белки и другие её составные части.

Физико-химические свойства

Нормальная свежевыпущенная моча обладает следующими характеристиками:

• Внешний вид: прозрачная.
• Цвет: от светло-жёлтого до насыщенно-жёлтого.
• Запах: отсутствует.
• Кислотность (pH): слабокислая или кислая — в диапазоне 5,3 — 6,5.
• Относительная плотность: 1,012 — 1,020.

При стоянии моча мутнеет (из-за выпадения фосфатов), приобретает аммиачный запах, а её реакция сдвигается в щелочную сторону. Мутность свежей мочи может быть связана с наличием в ней микробов, клеточных элементов, гноя или слизи.

Микрофлора и инфекции

В норме моча содержит небольшое количество бактерий, попадающих в неё из конечного отдела уретры (см. Бактериурия). При урологических инфекциях качественный и количественный состав микрофлоры мочи сильно варьируется.

• Специфические инфекции: При туберкулёзе, микобактериозе, гонорее, хламидиозах, брюшном тифе, паратифах, бруцеллёзе, лептоспирозах в мочу проникают возбудители этих заболеваний. Многие генерализованные инфекции вызывают выделение с мочой микробных антигенов (антигенурия), что может использоваться для диагностики.
• Неспецифические уроинфекции: В моче, как правило, присутствуют микробы — обитатели передней уретры, кожи промежности и кишечника. К ним относятся:
  • Кишечная палочка (Escherichia coli)
  • Клебсиеллы (Klebsiella spp.)
  • Протеи (Proteus spp.)
  • Энтеробактер (Enterobacter spp.)
  • Цитробактер (Citrobacter spp.)
  • Псевдомонады (Pseudomonas spp.)
  • Акинетобактер (Acinetobacter spp.)
  • Энтерококки (Enterococcus spp.)
  • Бактероиды (Bacteroides spp.)
  • Эпидермальный стафилококк (Staphylococcus epidermidis)

Также в моче могут обнаруживаться золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), пиогенный стрептококк (Streptococcus pyogenes) и микоплазмы (Mycoplasma spp.).

Показания к микробиологическому исследованию

Исследование проводят при подозрении на:

• Специфические или неспецифические урологические инфекции.
• Бессимптомную бактериурию.
• Заболевания неустановленной локализации (особенно у детей, пожилых людей, беременных).
• Сепсис.
• Сопутствующие состояния: диабет, гипертония, пересадка почки.
• После медицинских вмешательств: катетеризации, бужирования, эндоскопии мочевых путей.
• На фоне иммуносупрессивной терапии.

Правила сбора и транспортировки материала

Время сбора: Утром, желательно на раннем этапе болезни, до приёма или в перерыве между приёмами антимикробных препаратов.

Ключевое условие: Максимальное снижение контаминации образца микрофлорой передней уретры.

1. Самопроизвольное мочеиспускание — основной метод. Вход в уретру тщательно промывают стерильной дистиллированной или водопроводной водой (без антисептиков!).
2. Катетер или пункция мочевого пузыря применяются только по строгим показаниям (лечебные или диагностические манипуляции, необходимость раздельного исследования мочи из мочеточников) из-за высокого риска занесения инфекции.

Техника сбора (при мочеиспускании):

• В стерильную посуду (без остатков дезинфектантов) собирают 10 мл утренней мочи, начиная со средней порции струи.
• Процедура должна исключать контаминацию мочи извне и защищать медицинский персонал от инфекции.
• Сосуд закрывают стерильной, не впитывающей пробкой и доставляют в лабораторию с направлением, предохраняя от замерзания и перегрева.

Сроки и консервация: Исследование необходимо провести не позднее чем через 1 час после взятия. При невозможности:

• Поместить образец в бытовой холодильник.
• Добавить консерванты:
  • Жидкость Мюллера (0,5 мл на 10 мл мочи): 10 г сульфита натрия, 25 г бихромата калия, 100 мл стерильной воды.
  • Хлороформная вода (0,2 — 0,3 мл на 10 мл мочи): 5 — 7,5 мл хлороформа на 1 л стерильной воды.

Длительное хранение при комнатной температуре искажает результаты из-за размножения и конкуренции микробов.

Методы лабораторного исследования

1. Микроскопия: 5 мл мочи центрифугируют (8 — 10 тыс. об/мин, 10 — 15 мин или 5 тыс. об/мин, 20 — 30 мин). Из осадка готовят мазки:

   • Окраска по Граму и водным фуксином — для общей оценки.
   • Окраска по Цилю — Нельсену — при подозрении на туберкулёз.
   • Раствор Люголя — для выявления грибов (кандид).
   • При подозрении на лептоспироз — исследование «раздавленной капли» в тёмном поле.
   • Ориентировочный подсчет: Число бактерий в поле зрения умножают на 100 000 и делят на объём исследованной мочи.

2. Культуральное исследование (посев):

   • При подозрении на облигатно-патогенные микробы (микобактерии, гонококки и др.) осадок засевают на специальные среды.
   • В остальных случаях проводят количественное исследование цельной мочи. Мочу серийно разводят стерильным физраствором (в 100 и 10 000 раз) и засевают капельным методом на питательные среды.
   • Набор сред минимум: среда Эндо, кровяной агар, желточно-солевой агар (ЖСА), агар с фурагином. При необходимости добавляют среду Сабуро (для грибов), среды для анаэробов, микоплазм, культуры клеток для хламидий.
   • Из всех типов выросших колоний выделяют чистые культуры.

Интерпретация результатов

Количественный критерий имеет решающее значение для установления этиологической роли выделенного микроорганизма:

• ≥ 10⁶ КОЕ/мл — несомненно указывает на возбудителя.
• 10⁵ КОЕ/мл — в большинстве случаев оценивается как патогенный уровень.
• 10³ — 10⁴ КОЕ/мл — может встречаться у здоровых людей, оценка затруднительна.

Дополнительные критерии:

• Повторное выделение того же вида.
• Наличие у бактерии факторов патогенности.
• Нарастание титра антител к данному микробу в процессе болезни.
• Связь предполагаемого возбудителя с клинической картиной и результатами терапии.
• Выделение нескольких видов в значимых количествах трактуется как смешанная инфекция.

Дополнительные аспекты

• Определение чувствительности к антибиотикам проводится для выработки рациональной схемы лечения.
• Контроль терапии: В процессе болезни, особенно в стационаре, возможна смена возбудителя. Поэтому исследование мочи повторяют каждые 7 — 10 дней.
• Установление источника инфекции может потребовать дополнительных исследований крови, материала из других очагов и объектов внешней среды.
• Упрощённые методы (калиброванная петля, косвенные тесты на нитриты, ТТХ, каталазу) имеют ориентировочное значение и применяются mainly при массовых обследованиях.

Современный контекст

Современная диагностика урологических инфекций значительно расширила арсенал методов. Помимо классической микроскопии и культурального исследования, широко применяются:

• Молекулярно-генетические методы (ПЦР, ПЦР в реальном времени): Позволяют быстро и с высокой чувствительностью выявлять ДНК/РНК конкретных возбудителей, включая труднокультивируемые (например, хламидии, микоплазмы, вирусы). Это особенно важно для ранней и точной диагностики.
• Масс-спектрометрия (MALDI-TOF): Позволяет быстро идентифицировать чистую бактериальную культуру по белковому профилю, сокращая время анализа с дней до часов.
• Автоматизированные системы для посева мочи и подсчёта колоний: Повышают стандартизацию и воспроизводимость количественных исследований.
• Расширенное понимание микробиома мочевыводящих путей: Современные исследования показывают, что мочевой пузырь и верхние мочевые пути здорового человека не являются стерильными, а имеют свой уникальный, хотя и скудный, микробиом. Нарушение его состава (дисбиоз) может способствовать развитию хронических и рецидивирующих инфекций (Hilt et al., 2014; Wolfe et al., 2012).
• Уточнение диагностических порогов: Для некоторых групп пациентов (например, женщин с симптомами цистита) диагностически значимым может быть уже титр ≥ 10³ КОЕ/мл конкретного уропатогена, что отражено в современных клинических рекомендациях.