Раны
Раны — это механические травмы покровов тела и подлежащих тканей с нарушением их целостности.
Классификация ран
Раны классифицируют по различным признакам:
По обстоятельствам получения:
- операционные;
- боевые;
- производственные;
- бытовые.
По характеру ранящего предмета и механизму повреждения:
- резаные;
- колотые;
- рубленые;
- ушибленные;
- укушенные;
- огнестрельные;
- размозжённые.
По анатомической особенности:
По микробиологическому статусу:
- асептические (стерильные, например, операционные);
- инфицированные.
Признаки и осложнения
Местными признаками любой раны являются:
зияние краёв — степень которого зависит от размера, глубины и локализации раны;
боль;
кровотечение.
Раны могут осложняться острой кровопотерей (анемией), травматическим шоком и инфекцией, вплоть до развития сепсиса.
Раневая инфекция
Инфекция — одно из самых частых и серьёзных осложнений ран. Операционные раневые инфекции делятся на:
- Первичные (ранние) — нагноение появляется в первую неделю после операции.
- Вторичные (поздние) — нагноение развивается на 2–4-й неделе после вмешательства.
Пути инфицирования
- Эндогенный: возбудители проникают в рану с операционного поля, из вскрытых во время операции инфекционных очагов или полых органов, содержащих собственную микрофлору (например, кишечник). Проявляется обычно рано.
- Экзогенный: возбудитель попадает в рану извне:
- Во время операции: из воздуха, с нестерильных инструментов, перевязочного или шовного материала, лекарств, дренажей, с рук или из дыхательных путей медицинского персонала.
- В послеоперационном периоде: из окружающей среды или в результате аутоинфекции, когда пациент сам заносит микробы в рану руками из полости носа, с кожи и т. д.
Классификация ран по степени инфицированности
В хирургической практике раны принято разделять на четыре категории риска развития инфекции:
- Чистые — плановые операционные раны, не травматичные, не инфицированные, не сообщающиеся с полостями тела (дыхательные пути, пищеварительный тракт) и без дренажей.
- Условно-чистые (контаминированные) — операционные раны, при которых было вскрытие неинфицированных полых органов (например, аппендэктомия при отсутствии перитонита), или имелись незначительные нарушения асептики, или установлен дренаж.
- Контаминированные — свежие случайные раны (внебольничные) или операционные раны с массивным инфицированием (например, обширное вмешательство на желудочно-кишечном тракте при наличии воспаления).
- Грязные (инфицированные) — старые травматические раны с некротизированными тканями, а также раны при наличии клинической инфекции внутренних органов или перфорации полого органа.
Факторы риска развития инфекции
Вероятность развития раневой инфекции зависит от множества факторов:
- массивность микробного обсеменения и вирулентность возбудителей (особенно опасны внутрибольничные штаммы);
- характер операции (тяжесть, длительность, кровопотеря);
- наличие инородных тел в ране (дренажи, трансплантаты);
- возраст пациента (пожилой);
- состояние иммунитета и наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, онкологические заболевания, болезни крови);
- длительность предоперационного пребывания в стационаре.
Возбудители и особенности инфекции
В операционных ранах чаще развивается гнойная инфекция. Воспаление может быть локальным или генерализованным (сепсис, гнойно-резорбтивная лихорадка). Для возбудителей характерны:
- полиэтиологичность (вызываются разными микробами);
- полиморфизм (смешанные популяции);
- частая смена видового состава в процессе лечения;
- множественная устойчивость к антибиотикам (больничные штаммы).
- Основные возбудители: Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк), Escherichia coli (кишечная палочка), Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка), Proteus spp., Klebsiella spp.. Также могут встречаться стрептококки, энтеробактерии и другие.
Во внебольничных ранах (боевых, производственных, бытовых) инфицирование происходит в момент травмы. Микробы попадают с ранящим предметом, частицами одежды, почвы, пыли, с кожи.
- Особенность: первоначально микробы часто обладают низкой вирулентностью и высокой чувствительностью к антибиотикам.
- Возбудители: кроме перечисленных выше, это могут быть клостридии (вызывают газовую гангрену и столбняк), аэробные спорообразующие бактерии, грибы, бактероиды.
- Главная опасность: развитие столбняка и анаэробной газовой инфекции, которые являются жизнеугрожающими состояниями.
- В условиях стационара эти раны часто вторично заселяются внутрибольничными штаммами, которые и определяют дальнейшее течение инфекции.
Частота развития инфекции напрямую зависит от своевременной и качественной хирургической обработки раны, тяжести ранения и исходного состояния здоровья пациента.
Микробиологическая диагностика
Исследование раны проводят путём забора содержимого (отделяемого) с последующим выделением и идентификацией возбудителя. При системных осложнениях (сепсис) дополнительно исследуют кровь. Достоверность результатов зависит от:
- правильности сбора и транспортировки материала;
- использования количественных методов посева;
- целенаправленного поиска как аэробных, так и анаэробных микроорганизмов.
См. также: Бактериологический метод, Условно-патогенные микробы.
Современный контекст
Сегодня классификация ран по степени инфицированности (чистые, контаминированные и т. д.) является стандартом предоперационной оценки риска и используется для планирования антибиотикопрофилактики. Актуальной проблемой остаётся борьба с инфекциями, вызванными полирезистентными (устойчивыми ко многим антибиотикам) внутрибольничными штаммами бактерий, такими как метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA) и карбапенем-резистентные Enterobacteriaceae. Современные подходы включают строгое соблюдение правил асептики и антисептики, рациональное использование антибиотиков, а также применение новых методов обработки ран (например, отрицательного давления, современных антимикробных покрытий).