Пневмония и бронхиты

Пневмония и бронхиты — это воспалительные заболевания лёгких и бронхов соответственно. Как и бронхиты, пневмонии подразделяются на острые и хронические формы.

Согласно современным представлениям, развитие этих заболеваний чаще всего вызывается не одним, а совокупностью различных микроорганизмов. К потенциальным возбудителям относятся:

Нередко встречаются микробные ассоциации, например, вирусно-бактериальные, вирусно-микоплазменные или микоплазмобактериальные. Точная этиологическая структура и роль отдельных инфекционных агентов до конца не изучены.

Этиология у разных групп

  • У детей: Считается, что в развитии первичных острых пневмоний основную роль играют вирусы (гриппа типов А, В, С, парагриппа, респираторно-синцитиальный (PC), рино-, адено-, Коксаки-, ЕСНО-вирусы). В дальнейшем вирусная инфекция часто осложняется или сменяется микоплазменной (Mycoplasma pneumoniae) или бактериальной (пневмококки, гемофильная палочка, стафилококки и другие).
  • У взрослых: Острые первичные пневмонии могут быть вызваны как вирусами (гриппа А и В, парагриппа, аденовирусы), микоплазмами, так и бактериями. Вирусы, микоплазмы, хламидии и риккетсии чаще вызывают атипичную (интерстициальную) пневмонию, в то время как бактерии обычно приводят к экссудативной (бронхопневмонии).

Хронические пневмонии, как правило, вызываются сложными ассоциациями микроорганизмов, в которые могут входить:

В отдельных случаях к ассоциации могут присоединяться грибы рода Candida и Aspergillus. Описаны также пневмонии, вызванные Pneumocystis jirovecii (ранее P. carinii), относящейся к грибоподобным организмам.

Ряд других инфекционных заболеваний, таких как орнитоз, лихорадка Ку, болезнь легионеров, гистоплазмоз, бластомикоз, кокцидиоидомикоз, чума, также протекают с выраженными пневмоническими явлениями.

При пневмониях, осложнённых абсцессом, гангреной, бронхоэктазами или плевритом, часто и в большом количестве выделяют анаэробные микроорганизмы (бактероиды, фузобактерии, клостридии, пептострептококки, вейлонеллы).

Состав возбудителей у больного острой, а особенно хронической пневмонией, подвержен значительным изменениям. Это особенно актуально при нахождении пациента в стационаре и на фоне лечения антибиотиками.

Диагностика

Клинический диагноз пневмонии в большинстве случаев не представляет трудностей. Однако в условиях современной антимикробной терапии для выбора правильного лечения крайне важно знать этиологию заболевания. Установить её только на основании клинической картины невозможно, так как:

  1. Разные возбудители могут вызывать идентичную симптоматику.
  2. Один и тот же возбудитель может приводить к разным клиническим проявлениям.

Основное значение в постановке этиологического диагноза имеет выделение культуры возбудителя. Микроскопия мазка из отделяемого лёгких даёт лишь ориентировочные данные.

Серологические реакции (реакция связывания комплемента — РСК, реакция агглютинации — РА и другие) для выявления нарастания титра антител против возбудителя играют решающую роль в диагностике вирусных и микоплазменных пневмоний. При бактериальных инфекциях они имеют вспомогательное значение.

Материал для исследования и методы

В качестве материала для получения культуры используют:

Правила забора, доставки и обработки материала описаны в соответствующих статьях (например, «Мокрота», «Материалы для исследования»).

Учитывая широкий спектр потенциальных инфекционных агентов и их разную роль в развитии болезни, посев материала необходимо проводить:

Желательно выполнить 2–3 исследования подряд с небольшими интервалами. Только совокупность критериев (включая серологические данные), позволяющих отличить истинного возбудителя от условно-патогенной микрофлоры, даст относительно достоверный ответ об этиологии пневмонии.

Исследование состава микрофлоры рекомендуется повторять каждые 5–7 дней, поскольку на фоне лечения он может существенно меняться.

Современный контекст

  • Терминология: Pneumocystis carinii переклассифицирован и для человека патогенен вид Pneumocystis jirovecii.
  • Диагностика: Современная диагностика всё больше смещается в сторону молекулярно-генетических методов (например, ПЦР в реальном времени), которые позволяют быстро и с высокой точностью идентифицировать широкий спектр возбудителей (вирусы, бактерии, атипичные патогены) непосредственно в клиническом материале, что особенно важно для назначения таргетной терапии.
  • Антибиотикорезистентность: В настоящее время огромное значение при выборе терапии имеет проблема антибиотикорезистентности, особенно у внутрибольничных (нозокомиальных) пневмоний. Поэтому важность микробиологического исследования с определением чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам только возросла.
  • Вакцинация: Появление конъюгированных вакцин против пневмококка и гемофильной палочки типа b существенно снизило заболеваемость пневмониями, вызванными этими возбудителями, особенно среди детей.