Дифтерия

Дифтерия — острое токсинемическое заболевание человека, вызываемое бактерией Corynebacterium diphtheriae.

Возбудитель

Морфология и физиология:

  • Форма: Прямые или слегка изогнутые грамположительные палочки, неподвижные, не образующие спор. Характерны булавовидные утолщения на одном или обоих концах.
  • Размер: 0,3 — 0,5 × 1 — 8 мкм.
  • Полиморфизм: Встречаются также кокковидные, нитевидные, ветвящиеся и колбовидные формы.
  • Включения: Протоплазма содержит скопления полиметафосфатов (волютин), которые располагаются в зонах вздутий и окрашиваются метахроматически.
  • Расположение в мазках: Бактерии часто располагаются под углом друг к другу, образуя скопления, напоминающие войлок, или пары в виде римских цифр V или X.

Культуральные свойства:

Биохимическая активность:

Биовары

Выделяют три основных биовара, различающихся по культуральным свойствам:

  1. Biovar gravis:

    • На среде с теллуритом натрия образует шероховатые колонии диаметром 2 — 3 мм с серым или чёрным центром, бледно-жёлтой периферией и неровными, радиально исчерченными краями.
    • В бульоне образует плёнку.
    • Быстро изменяет pH среды.
    • Ферментирует крахмал.

  2. Biovar mitis:

    • Образует гладкие, тёмно-серые колонии с ровными краями диаметром 1 — 2 мм.
    • В бульоне вызывает диффузное помутнение.
    • Изменяет pH среды поздно.

  3. Biovar intermedius:

    • Образует мелкие (менее 1 мм), выпуклые, гладкие или шероховатые серовато-чёрные колонии.

Антигенная структура и типирование

Патогенез и токсинообразование

Основное патогенное действие на организм оказывает экзотоксин, обладающий:

Ключевые особенности токсинообразования:

  • Токсин продуцируют только лизогенные штаммы (заражённые специфическим бактериофагом).
  • Синтез транспортного полипептида токсина контролируется геномом фага, а токсического полипептида — геномом бактерии.
  • Атоксигенные штаммы могут стать токсигенными в результате лизогении (заражения фагом).
  • Токсигенные штаммы могут утратить способность продуцировать токсин при потере фага.
  • Токсин обладает выраженными протективными свойствами, индуцируя синтез антитоксических антител.
  • Токсичность и иммуногенность связаны с разными частями молекулы и могут быть разделены обработкой формалином при определённой температуре (см. Анатоксины).

Устойчивость

Клиническая картина и патогенез заболевания

Лабораторная диагностика

1. Микроскопия:

  • Материал: мазки из плёнки или слизи.
  • Окраска: по Граму, по Леффлеру, флюорохромом коринефосфином.
  • Признаки: большое количество изогнутых грамположительных палочек, содержащих зёрна волютина. При окраске по Леффлеру зёрна — тёмно-синие, тело бактерии — голубое. При обработке коринефосфином в люминесцентном микроскопе зёрна светятся коричнево-красным, а тело — зелёным или жёлтым.
  • Повышение эффективности: микроскопия мазков с тампонов, предварительно инкубированных в сыворотке при 37 °C в течение 2 — 4 часов.
  • Дифференциальная диагностика: Позволяет исключить ангину Симановского — Венсана (фузоспирохетоз) и грибковую ангину.

2. Бактериологический метод (основной):

  • Материал: забирается сухим стерильным тампоном (плёнка, слизь).
  • Посев: на чашки с теллуритовой средой, хинозольной средой Бучина или 5% кровяным агаром, а также в пробирку со свернутой сывороткой.
  • Инкубация: при 37 °C до следующего утра.
  • Характер роста: На теллуритовых средах колонии в зависимости от биовара шероховатые или гладкие, окрашены в чёрный цвет разной интенсивности. На среде Бучина — в синий цвет.
  • Идентификация: С подозрительных колоний делают отсев на свернутую сыворотку или сывороточный агар для получения чистой культуры. Далее проводят биохимическую идентификацию:
    • Среда Гисса с глюкозой, галактозой, сахарозой, крахмалом.
    • Бульон с мочевиной и феноловым красным (при положительном результате — розовое окрашивание).
    • Столбик сывороточного агара с цистеином и ацетатом свинца (почернение по ходу укола при образовании сероводорода).
  • Заключение: Культуру относят к C. diphtheriae при типичной морфологии, ферментации глюкозы и галактозы, положительной пробе на цистеин и отрицательных — на сахарозу и мочевину.

3. Определение токсигенности (обязательный этап):

Современный контекст

  • Эпидемиология: Благодаря массовой вакцинации анатоксином, заболеваемость дифтерией в развитых странах резко снизилась. Однако вспышки могут возникать в популяциях с низким охватом прививками. В последние десятилетия отмечаются случаи заболевания, вызванные нетоксигенными штаммами C. diphtheriae, которые могут вызывать тяжёлые инвазивные инфекции (сепсис, эндокардит).
  • Диагностика: Наряду с классическими методами, широко применяются молекулярно-генетические методы (ПЦР), позволяющие быстро и точно выявить ген токсина (tox-ген) в клиническом материале, что особенно важно для ранней диагностики.
  • Классификация: Современная таксономия на основе геномного анализа продолжает уточнять классификацию коринебактерий. Corynebacterium diphtheriae остаётся основным возбудителем, но клинически сходные заболевания могут вызывать и другие виды коринебактерий (например, C. ulcerans), также способные продуцировать дифтерийный токсин при заражении соответствующим фагом.
  • Лечение: Основу составляет немедленное введение противодифтерийной антитоксической сыворотки для нейтрализации циркулирующего токсина, а также антибиотикотерапия (чаще всего пенициллины или макролиды) для элиминации возбудителя.