Ятрогенные инфекции (син. внутрибольничные, госпитальные, нозокомиальные)

Ятрогенные инфекции — это любые инфекционные и паразитарные заболевания пациентов и медицинских работников, заражение которыми происходит в процессе оказания медицинской помощи в больничных стационарах, амбулаторно-поликлинических учреждениях и на дому.

Ятрогенные инфекции следует отличать от неятрогенных, с которыми пациент поступает в стационар или заражение которыми происходит во внебольничных условиях, а болезнь проявляется уже после поступления больного в стационар по поводу другого заболевания.

Исторический контекст

Ятрогенные инфекции возникли и получили широкое распространение с развитием стационарной медицинской помощи, особенно в XVII–XIX веках. Новый период нарастания их частоты наступил в начале 1950-х годов XX века и продолжается по настоящее время.

Причины распространения

Основными причинами нарастания и широкого распространения ятрогенных инфекций являются:

  • Высокая и постоянно увеличивающаяся частота контактов населения с медицинскими работниками.
  • Расширение спектра и увеличение повреждающей силы инфекционных, химических, физических и механических факторов, связанных с оказанием медицинской помощи.
  • Увеличение в популяции доли лиц с повышенной чувствительностью к повреждающим факторам, прежде всего медицинской природы.
  • Низкий уровень решения проблемы безопасности медицинской помощи при сооружении и эксплуатации больничных помещений, производстве и использовании медицинских приборов, аппаратов, инструментария, лекарственных препаратов, методик и других средств.
  • Недостаточная компетентность медицинских работников в области профилактики инфекций.

Среди вторичных факторов огромное влияние оказали:

Ятрогенные инфекции резко ухудшают показатели здоровья населения и качества медицинской помощи, вызывают недоверие к медицине, ведут к огромным трудовым потерям и большим дополнительным финансовым расходам на лечение и социальное обеспечение.

Возбудители

Для состава возбудителей ятрогенных инфекций характерны многочисленность и разнообразие. В него входят более 200 видов облигатно- и условно-патогенных бактерий, грибов, вирусов, простейших и многоклеточных паразитов.

Инфекции, вызванные облигатно-патогенными микробами

На эту группу приходится около 15 % всех ятрогенных инфекций. С большей или меньшей частотой встречаются:

Инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами

Остальная часть (около 85 %) ятрогенных инфекций вызывается условно-патогенными микроорганизмами, включая:

  • Бактерии: Staphylococcus aureus и epidermidis, Streptococcus pyogenes, pneumoniae, Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Proteus spp., Serratia marcescens, Citrobacter freundii, Yersinia enterocolitica, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa и maltophila, условно-патогенные Mycobacterium spp., Acinetobacter spp., Bacteroides fragilis и melaninogenes, Fusobacterium nucleatum, Moraxella lacunata, Legionella pneumophila, Bacillus cereus, Clostridium perfringens и difficile, Peptostreptococcus anaerobius.
  • Грибы: Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Aspergillus spp., Pneumocystis jirovecii (ранее carinii).

Эволюция возбудителей

Для этиологии ятрогенных инфекций свойственна постоянная эволюция состава возбудителей, их свойств и удельного веса. Самым существенным направлением является формирование и широкое распространение в больничных стационарах особых штаммов — больничных эковаров. Они обладают:

  • Множественной устойчивостью к противомикробным препаратам.
  • Повышенной вирулентностью.
  • Хорошей адаптацией к больничной среде, включая устойчивость к механизмам очистки организма человека и обеззараживающим средствам.

Пути заражения

  • Заражение облигатно-патогенными микробами происходит экзогенно с помощью естественных механизмов передачи (воздушно-капельный, контактный и др.).
  • Заражение условно-патогенными микробами происходит в основном вследствие медицинских вмешательств. При этом больничные эковары чаще вызывают экзогенную инфекцию, а внебольничные — эндогенную (из собственной микрофлоры пациента).

Факторы риска (типы медицинских вмешательств)

Основную роль в развитии ятрогенных инфекций играют:

  • Оперативные вмешательства.
  • Инъекции лечебных и профилактических препаратов.
  • Катетеризация и другие вмешательства на сосудах кровеносной системы.
  • Катетеризация мочевого пузыря, бужирование уретры, цистоскопия.
  • Аппаратное искусственное дыхание, трахеотомия, интубация, бронхоскопия.
  • Стоматологические, оториноларингологические, офтальмологические манипуляции.
  • Аборты, эндоскопические и мануальные исследования женской половой сферы.
  • Терапия иммунодепрессивными средствами.
  • Использование лекарственных препаратов, контаминированных возбудителями.
  • Лучевая диагностика и терапия.

Клинические проявления и диагностика

Клинические проявления ятрогенных инфекций многообразны. Наиболее грозные из них — септикопиемия, сепсис, бактериальный шок. Оппортунистические инфекции развиваются обычно у лиц со сниженной функцией иммунитета. В свою очередь, развитие ятрогенной инфекции нередко приводит к усугублению иммунодефицита.

Для диагностики используют стандартные клинические и параклинические методы. Особую важность для установления этиологии, подтверждения ятрогенного происхождения и разработки рациональной терапии имеет выделение культуры возбудителя.

Профилактика

В целях профилактики в лечебно-профилактических учреждениях устанавливается эпидемиологический надзор, составной частью которого является микробиологический контроль. Он включает мониторинг:

  • Видового и вариантного состава возбудителей.
  • Путей их миграции.
  • Микробной обсеменённости объектов больничной среды.
  • Динамики свойств, прежде всего уровня и спектра чувствительности возбудителей к противомикробным препаратам.

Современный контекст

Проблема ятрогенных (внутрибольничных) инфекций остаётся одной из наиболее актуальных в мировом здравоохранении. В XXI веке к традиционным вызовам добавилась угроза распространения в стационарах возбудителей с крайними уровнями антибиотикорезистентности, таких как карбапенем-резистентные энтеробактерии (CRE) и Acinetobacter baumannii. Это потребовало пересмотра подходов к инфекционному контролю, усиления мер изоляции пациентов, разработки новых дезинфектантов и более строгого регламента использования антибиотиков. Современные стратегии профилактики делают акцент на создании «культуры безопасности» среди медицинского персонала, активном выявлении носителей, использовании современных диагностических методов (например, ПЦР) для быстрого обнаружения вспышек и внедрении автоматизированных систем эпидемиологического надзора.